Introduction

• Très fréquentes
• 2.5 garçons / 1 fille
• Traumatisme violent le plus souvent pour le grand enfant mais il peut être peu important chez le petit enfant.
• Dans 10 % des cas : fracture pathologique (kyste essentiel - kyste anévrysmal - maladie des os de verre)
• Syndrome de Silvermann : 35% des enfants battus ont une fracture fémorale

Clinique

• Notion de traumatisme
• Douleur +++
• Augmentation de volume, déformation de la cuisse
• Mobilité anormale
• Attitude vicieuse : rotation externe, raccourcissement
• Ouverture cutanée : 10%
• Complications vasculo-nerveuses rares (nerf sciatique et vaisseaux fémoraux surtout en cas de déplacement postérieur mais rare)
• Autres lésions osseuses : rares : luxation de hanche, genou flottant
• Polytraumatisme ( cérébral - abdominal - thoracique)

Radiographie

• Fémur face + profil prenant la hanche et le genou
• Déplacement : 1/3 sup : flexion (traction du fragment proximal par le psoas) - 1/3 moyen : chevauchement - 1/3 inf : extension
• Type de trait : transversal chez le grand enfant - spiroïde chez le petit enfant

Principes thérapeutiques

• Le traitement sera orthopédique ou chirurgical.
• Particularités de l 'enfant :
  • Consolidation toujours obtenue, d'autant plus rapidement que le sujet est jeune
  • Remodelage osseux : il est fonction de l'âge du patient, du siège de la fracture, de l'importance et de l'orientation du cal vicieux (pas de correction des cals rotatoires)
  • Hyper allongement post fracturaire d'autant plus important que l'enfant est jeune)

Traitement orthopédique :

• Traction x 3 semaines puis plâtre pelvi-pédieux x 6-8 semaines.
  • Traction au zénith chez le petit enfant (< 12-18 mois) ou si fracture 1/3 supérieur du fémur (le fragment supérieur se met en flexion sous l'action du muscle psoas)
  • Traction dans l'axe chez l'enfant plus grand
• La traction permet de réduire la fracture puis la consolidation commence avec la formation d'un cal osseux qui permet d'éviter un déplacement sous plâtre.
• Le plâtre est réalisé avec ou sans anesthésie.
• Le plâtre pelvi-pédieux peut également être réalisé immédiatement, sans traction préalable, sous anesthésie générale pour réduction orthopédique. En cas de déplacement sous plâtre, une nouvelle réduction ou une plâtrotomie sera réalisée.

Traitement chirurgical : Méthodes

• Embrochage Centro Médullaire Elastique Stable (dit embrochage de "Métaizeau") le plus souvent à partir de 6 ans
  • Principe : stabilisation centromédullaire à foyer fermé, respectant les cartilages de croissance
  • On introduit 2 broches soit par l'extrémité distale du fémur (une interne, une externe), soit par l'extrémité proximale (les 2 broches sont externes)
  • Les broches sont précintrées et vont donc se croiser et déterminer un "ventre" qui stabilise la fracture en interne
• Enclouage centro médullaire chez le grand enfant en fin de croissance
• Plaque vissée rarement (fracture très proximale)
• Fixateur externe en cas de fracture très communitive ou de fracture ouverte

Indications thérapeutiques :

• Le traitement orthopédique est de règle avant 6 ans
• Le traitement chirurgical est souvent réalisé à partir de 6 ans

Séquelles :

• Cal vicieux : les cals vicieux dans le plan frontal (valgus - varus) ou dans le plan sagittal (flessum ou recurvatum) peuvent se corriger avec la croissance d'autant plus que l'enfant est jeune et que la fracture est proche de la physe surtout distale. Par contre les troubles rotatoires ne se corrigent pas avec la croissance.
• Inégalité de longueur : par excès de croissance post fracturaire traitée préventivement en laissant un chevauchement lors du traitement par traction. Le risque est d'autant plus important que l'enfant est jeune au moment de la fracture.
• Pseudarthrose : le risque est minime voire inexistant chez l'enfant.